Запор - не повод для улыбки...

Как правило, характер стула ребенка контролируется до тех пор, пока он пользуется горшком, то есть в среднем до 4 лет. В более старшем возрасте эту тему с детьми почти не обсуждают, да и сами дети редко жалуются на задержку стула. В связи с этим зачастую первый визит к врачу происходит при появлении серьезных последствий запоров: трещин в области анального отверстия, недержании кала, наличии крови в стуле, общих симптомов (головные боли, слабость, боли в животе, тошнота). Иногда обращение бывает столь поздним, что функциональные нарушения приводят к органической патологии, которая может быть устранена только хирургическим путем.

ЭТО УЖЕ ЗАПОР ИЛИ ПРОСТО ЗАДЕРЖКА?

Запор — нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

У взрослых хронический запор диагностируется при следующих жалобах: длительное натуживание во время акта дефекации, плотная консистенция кала, чувство неполного опорожнения кишечника, два или менее акта дефекации в неделю. Для установления диагноза достаточно двух критериев, которые наблюдаются в течение 3 месяцев.

В отличие от взрослых, у детей основное значение придается увеличению интервалов между дефекациями. В разном возрасте частота стула у детей различна. У новорожденного частота стула обычно совпадает с числом кормлений и может составлять от 1 до 7 раз в сутки. К годовалому возрасту в среднем число дефекаций — 2 раза в сутки, у более старших детей — 1 раз в сутки, у подростков — 1 раз в 1 — 2 дня.

Таким образом, отсутствие стула у ребенка в течение 24 — 36 часов и более может рассматриваться как запор. Важными симптомами, которые подтверждают диагноз хронического запора у ребенка, являются недостаточное опорожнение кишечника, отмечающееся в течение длительного времени, плотные каловые массы, большой объем, так называемый «овечий кал», затруднение и удлинение акта дефекации.

ПРИЧИНЫ

Причины развития запоров у детей очень разнообразны. В первую очередь необходимо исключить органические поражения толстой кишки и механическую обструкцию кишечника.Развитие хронических запоров возможно при назначении нестероидных противовоспалительных средств (анальгин, аспирин, ибупрофен), препаратов, понижающих кислотность желудочного сока, препаратов висмута, мочегонных средств, сорбентов (активированный уголь, энтеросгель, смекта).

При наличии у родителей хронических запоров частота их развития у детей составляет 50%. Патологическое течение беременности и родов может вызывать гипотонические состояния кишечника у детей и, как следствие, запоры. Недостаточное потребление воды детьми, находящимися на грудном вскармливании, часто приводит к образованию «сухого» стула и уменьшению частоты дефекации. Запоры могут развиваться также при переходе на смешанное или искусственное вскармливание или при смене смеси.

В более старшем возрасте причинами, приводящими к запорам, являются нарушение режима и характера питания, гиподинамия, кишечные инфекции, сопутствующие заболевания. При поступлении детей в детский сад или школу часто возникают условно-рефлекторные запоры, которые связаны с подавлением волевым усилием позыва на дефекацию.

В практической работе чаще всего выделяются следующие типы хронических запоров:

- алиментарные — возникают при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;

- дискинетические — при нарушении моторики толстой кишки: гипотонические и гипертонические (спастические);

- органические — возникают при пороках развития спинного мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигме, опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;

- условно-рефлекторные — развиваются при систематическом подавлении позыва на дефекацию, стрессах;

- интоксикационные — встречаются при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами или медикаментами.

НА ЧТО ЖАЛУЕТСЯ РЕБЕНОК

Основными жалобами являются редкий стул или его отсутствие, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение консистенции стула. Могут также отмечаться боли в животе, болезненная дефекация, примесь крови в стуле, метеоризм, вздутие живота, недержание кала (энкопрез или каломазание).

Помимо этих симптомов у детей с хроническими запорами отмечаются общая слабость, вялость, головные боли, быстрая утомляемость. Дети становятся невнимательными, отстают в учебе, часто у них отмечаются явления вегетососудистой дистонии. Жалобы, не связанные с кишечными симптомами, считаются проявлениями каловой интоксикации, которая отмечается в 70 — 80% случаев.

Стадии течения запоров:

1. Компенсированная стадия — стул 1 раз в 2 — 3 дня, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, иногда боли в животе.

2. Субкомпенсированная стадия — стул 1 раз в 3 — 5 дней, самостоятельного стула нет, необходимы слабительные препараты или очистительные клизмы; часто боли в животе, метеоризм, болезненная дефекация, появляются внекишечные проявления запоров.

3. Декомпенсированная стадия — задержка стула до 10 суток и более, самостоятельного стула нет, дефекация только после применения гипертонических или сифонных клизм, образование «каловых камней», недержание кала, выраженные признаки каловой интоксикации.

КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ?

Детям с хроническими запорами проводится комплексное клиническое обследование. Детально собирается анамнез, уточняются время начала и динамика заболевания, частота и консистенция стула, болезненность дефекации, наличие крови в стуле, энкопреза, вздутия живота. На первом этапе исключаются пороки развития спинного мозга, позвоночного столба, анальной области и мочеполовой системы. Всем детям с хроническими запорами проводится пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные методы диагностики включают общий анализ крови, копрологическое исследование, анализ кала на яйца глистов. Для определения состояния стенки дистального отдела толстой кишки, ее толщины и мышечного слоя показано проведение ультразвукового исследования толстого кишечника.

Рентгено-радиологические исследования позволяют оценить структурное и функциональное состояние кишечника. Эндоскопическое исследование толстой кишки проводят с целью определения состояния слизистой оболочки кишечника и для определения источника кровотечения при наличии крови в стуле.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение детей с запорами требует индивидуального подхода. Иногда при недавно возникших запорах для нормализации стула достаточно изменить характер питания, качество пищи, увеличить объем жидкости и физические нагрузки. В питание необходимо включать пищевые волокна, фрукты, овощи, сахаристые вещества, холодные блюда, клетчатку.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, правильный режим питания и питьевой режим должна соблюдать мать. Грудным детям необходимо вводить в рацион фруктовое пюре (яблочное, абрикосовое, персиковое, из чернослива), а также обеспечивать достаточный прием жидкости. У детей старше одного года при непродолжительных запорах возможно добавление в питание пшеничных отрубей.

Дети, которые долго страдают запорами и/или имеют энкопрез, нуждаются в длительном и систематическом лечении. Кроме диетотерапии, в этих случаях назначаются медикаментозные средства, очистительные и гипертонические клизмы, физиотерапия.

Медикаментозная терапия включает назначение слабительных препаратов, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбактериоза, метаболитную терапию.

Слабительные средства относятся к препаратам, которые достаточно часто применяются родителями до обращения к врачу.

ГРУППЫ СЛАБИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза, лактулоза), и солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат).

2. Препараты, стимулирующие перистальтику кишечника (корень ревеня, кора крушины, лист сенны, регулакс, бисакодил, касторовое масло).

3. Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло).

Из препаратов первой группы в педиатрической практике чаще всего используется лактулоза, которая обладает мягким действием, не вызывает электролитных нарушений, выпускается в форме сладкого сиропа и может использоваться у детей до 1 года. Солевые слабительные в настоящее время в педиатрии практически не используются.

Вторая группа препаратов наиболее многочисленная. Многие из них содержат сенну (пурсеннид, сенаде, регулакс, александрийский лист), активное вещество которой антрохинон под действием кишечной микрофлоры расщепляется на активные метаболиты, вызывающие раздражение рецепторов и усиление перистальтики.

Из этой же группы бисакодил. Всасываясь в тонкой кишке и метаболизируясь в печени, он вместе с желчью поступает в кишечник, где расщепляется микрофлорой до активных веществ, которые раздражают слизистую оболочку, повышают секрецию слизи и стимулируют перистальтику.

Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов (аллергические реакции, диарея, потеря электролитов, меланоз толстой кишки, эффект привыкания), что ограничивает их применение в детском возрасте. В Германии с 1996 г. препараты данной группы не рекомендуется применять беременным, в период лактации — и детям до 10 лет.

Вазелиновое масло размягчает каловые массы, не всасывается в кишечнике, при правильном использовании не влияет на всасывание питательных веществ, электролитов и жирорастворимых витаминов. Чаще назначается детям с условно-рефлекторными запорами, 2 — 3 раза в день между приемами пищи, длительность приема не более одной недели.

Прокинетики оказывают непосредственное стимулирующее действие на перистальтическую активность толстой кишки. Наиболее изученный препарат этой группы — координакс.

Важное место в лечении запоров занимают клизмы. Они могут быть очистительными и лечебными. Вид клизмы и объем вводимой жидкости подбираются индивидуально. Если ставится очистительная клизма, то раствор должен быть гипертоническим, чтобы предотвратить всасывание токсинов (продуктов гниения и брожения). Лечебные клизмы необходимы для репарации слизистой оболочки кишечника. При воспалительных изменениях в прямой кишке используются масляные клизмы. Длительность лечения клизмами у детей 1 — 2 недели.

При хронических запорах нередко отмечаются изменения микрофлоры кишечника, поэтому в комплексном лечении используются биопрепараты (нормофлорин L и B, линнекс, колибактерин, бифидумбактерин и т.д.), что позволяет получить более быстрый эффект и увеличить продолжительность ремиссии.

В лечении хронических запоров у детей часто используются препараты метаболитного действия (глицин, биотредин, лимонтар, поливитамины). Также хороший эффект дает применение физиотерапевтических методов лечения, криомассаж, ЛФК.

Комплексное обследование и своевременное лечение хронических запоров у детей предотвращают развитие необратимых изменений в стенках прямой кишки, что позволяет избежать хирургического вмешательства.